Sammendrag og konklusjoner av SINTEF rapport A23879
Av: prosjektleder Solveig Osborg Ose
Rapporten inneholder deskriptive framstillinger og analyser av årsverksinnsatsen i psykisk helsearbeid i kommunene for årene 2007 til 2011. For 2011 rapporterte landets kommuner om totalt 11 940 årsverk i kommunalt psykisk helsearbeid. Av disse var 9 326 (78 %) knyttet til tjenester for voksne, mens 2 614 (22 %) var knyttet til tjenester for barn og unge. Vi observerer en marginal nedgang i årsverksinnsatsen i kommunene på nasjonalt nivå i perioden, men det er stor variasjon mellom kommunene. Dette er femte rapport i serien og datagrunnlaget er samlet inn gjennom Rundskriv IS-24.
I tillegg til å følge utviklingen i ressursinnsatsen i kommunene (psykisk helsearbeid), inneholder rapporten koblinger til årsverksinnsatsen i spesialisthelsetjenesten (psykisk helsevern) for hvert år i perioden 2007-2011. Vi kan dermed følge utviklingen i henhold til intensjonene i Samhandlingsreformen om å overføre ressurser og kompetanse fra spesialisthelsetjenesten til kommunene. Det er generelt stor grad av stabilitet i tallene fra 2007 til 2011 innen tjenester til mennesker med psykiske lidelser og vansker, både i kommunene og i spesialist-helsetjenesten. Samtidig er det stor variasjon i ressursinnsatsen mellom ulike helseforetaksområder, både i kommunene i opptaksområdet og i psykisk helsevern. Noen områder ligger høyt i årsverksinnsats i psykisk helsevern, men lavt i kommunalt psykisk helsearbeid mens andre områder har helt motsatt forhold mellom kommunale og spesialisthelsetjenesteårsverk. Man kan tenke seg at potensialet for samhandlingsreformen er størst der det er mange årsverk i spesialisthelsetjenesten i forhold til kommunale årsverk.
For første gang presenteres også kartillustrasjoner over årsverksinnsatsen både i kommunene og i spesialisthelsetjenesten. Den geografiske variasjonen er tydelig.
I tillegg til presentasjon av årsverksstatistikk og analyser av kommunal variasjon, inneholder rapporten noen kvalitative tema som er sentral i tjenester rettet mot mennesker med psykiske lidelser og vansker:
- Fastlegens rolle i kommunalt psykisk helsearbeid
- Utfordringer ved inngangen til 2012 i kommunalt psykisk helsearbeid
Fastlegens rolle i kommunalt psykisk helsearbeid
Denne delen av rapporten inneholder en gjennomgang av de relevante forskningsfunnene fra evalueringen av fastlegereformen og evalueringen av opptrappingsplanen for psykisk helse. Det er forsket lite på fastlegens rolle i psykisk helsearbeid etter dette. Oppsummert kan vi si at det i 2006 ble funnet å være et stort forbedringspotensial i fastlegens tilbud og samarbeid med andre tjenester om personer med psykiske lidelser. Verken pasienter, fastleger eller samarbeidende helsetjenester opplevde at fastlegeordningen hadde medført store endringer. Fastlegen var lite aktiv i utredning og oppfølging av personer med psykiske lidelser, og utførte først og fremst sin primære medisinskfaglige rolle. Større tilgjengelighet og fleksibilitet i fastlegeordningen ble etterlyst. Basert på disse funnene ble det foreslått noen tiltak for å kunne bedre kommunehelsetjenestens tilbud til personer med alvorlige lidelser, blant annet bedre samarbeid, økt kompetanse og ansvarsavklaring mellom tjenestene. Det ble konkludert med at bedre samarbeid var viktigst i de store kommunene, mens økt kompetanse var viktigst i de små kommunene. Forskningen fremhevet også behovet for en god relasjon mellom fastlege og pasient, basert på bedre tid og kommunikasjon.
For å få mer informasjon om fastlegens rolle nå noen år senere, ba vi ledere/fagpersoner for psykisk helsearbeid beskrive hvordan fastlegene i praksis bidrar i det psykiske helsearbeidet i kommunen. Vi har svar fra 90 prosent av kommunene (både korte og lengre beskrivelser), og en systematisk gjennomgang av svarene gir et annet bilde enn det som var situasjonen i 2006. Hovedinntrykket er at de fleste representantene fra kommunalt psykisk helsearbeid som har beskrevet hvordan fastlegene i praksis bidrar i arbeidet, har et godt samarbeid med fastlegene. Det er relativt få som har kritiske innspill i forhold til fastlegens involvering, fastlegens tilgjengelighet og fastlegens kompetanse jf funn fra tidligere forskning.
Selv om dette kvalitative datagrunnlaget ikke er tilstrekkelig for å si noe om utviklingen i samarbeidet om pasienter med psykiske lidelser og vansker i kommunene, tyder funnene på at fastlegene er godt involvert i denne pasientgruppen og at de bidrar mye i kommunens psykiske helsearbeid.
I rapporteringen for 2011 har det kommet frem en bredde i innsatsen til fastlegen i kommunalt psykisk helsearbeid, se rapport kapittel 1.3. I rapporteringen for 2012 vil vi kartlegge i hvilken grad fastlegen henviser til psykisk helsearbeid og spørre direkte om hvordan samarbeidet med fastlegene har utviklet seg de siste årene. Vi vil også undersøke om det er observerbare kjennetegn ved kommunene i forhold til hvor involvert fastlegen er i forhold til individuelle saker, utviklingsarbeid i tjenestene, tilgjengelighet, opplevd kompetanse hos fastlegen og mer. Gjennom en mer kvantitativ kartlegging, vil vi få svar som er lettere å analysere i forhold til kommunale kjennetegn enn når vi spør åpne spørsmål. Kommunelegen blir bedt om å være med i vurderingen av disse spørsmålene.
Utfordringer ved inngangen til 2012 i kommunale tjenester rettet mot mennesker med psykiske lidelser og vansker
Fordi det er mye som skjer i kommunale tjenester nå gjennom implementering av samhandlingsreformen, var det viktig å undersøke hva fagpersonene i psykisk helsearbeid opplever som de største utfordringene. Det ble innført sterke insentiver for kommunene til å ta i mot somatiske pasienter fra sykehusene i 2012, samtidig som kommunene skal prioritere forebygging i henhold til både samhandlingsreformen og ny folkehelselov. Vi ba lederne/fagpersonene i kommunalt psykisk helsearbeid om å beskrive hva de viktigste utfordringene i psykisk helsearbeid den enkelte kommune står overfor i forhold til fag, brukere, organisering, lovverk og lignende.
Med kortere og lengre beskrivelser fra omtrent nitti prosent av kommunene er dette et omfattende datagrunnlag. Vi gikk igjennom alle svarene og kodet de etter hva de handlet om. Det var i alt nærmere 40 koder, som i neste runde ble redusert til rundt 20 koder. Disse er igjen samlet i noen hovedkategorier og analysert videre. Vi finner følgende hovedtrekk:
Brukerne/pasientene – økt etterspørsel og krevende brukergrupper
Mange kommuner opplever en sterk økning i etterspørselen etter tjenestene og de rapporterer om spesielle utfordringer knyttet til følgende bruker/pasientgrupper:
- Personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse (ROP)
- De med alvorlige og omfattende lidelser som kommunene mener spesialisthelsetjenesten i større grad må hjelpe eller beholde lenger
- Unge mennesker med svært sammensatte behov
- Personer som ikke er i stand til å ta i mot tilbud (dårlige pasienter som takker nei til tilbud i spesialisthelsetjenesten og som ikke fyller kriteriene for tvangsinnleggelse, de som er for dårlig til selv å ta kontakt)
- Ressurssvake familier, fattigdom og sosial ulikhetsforsterkninger gjennom helse
- Flyktninger, asylsøkere og bosatte fra krigsherjede land
- Barn og unge (overgang grunnskole til videregående skole, adferdsvansker etc., ungdom som faller mellom barne- og voksentjenester, tidlig nok inn i saken og gi langvarig oppfølging til unge).
Selv om mange kommuner sier de opplever en økning i ulike brukergrupper, er ikke dette et tilstrekkelig datagrunnlag til å si hvilken brukergruppe som øker mest i kommunene. Det finnes foreløpig ikke et godt nasjonalt datagrunnlag for å følge med på utviklingen av denne gruppen brukere i kommunene.
Utfordringer for kvaliteten i tjenestetilbudet
Mange kommuner melder også om utfordringer i kvaliteten i tjenestetilbudet. Selv om mange mener det har skjedd mye bra med tjenestene til personer med psykiske lidelser gjennom Opptrappingsplanen for psykisk helse, opplever kommunene relativt store utfordringer knyttet til kvaliteten i tjenestene. Noen henviser direkte til kvalitetsbegrepet, mens andre er mer indirekte og snakker om hva som er de reelle manglene i tilbudet:
- Mangelfull boligsituasjon (meldes om økende behov for heldøgns omsorgsbolig, andre boliger med eller i nærhet til døgnbemanning, botilbud til mennesker med ROP-lidelser, bofellesskap)
- Mangelfullt samarbeid og felles forståelse av lovverk, roller og ansvar med spesialisthelsetjenesten
- Vanskelig å få til god brukermedvirkning
- Vanskelig å få til et godt nok dag- /aktiviseringstilbud og en meningsfull hverdag
- Manglende kompetanse knyttet til ROP-lidelser
- Mangler kartleggingsverktøy for å utvikle gode handlingsplaner knyttet til flere grupper
- Mangler ressurser nok til å følge økningen i etterspørselen
Det er svært ulikt hvor langt ulike kommuner har kommet på disse punktene, men det synes som de fleste kommunene har kvalitetsutfordringer knyttet til disse punktene i større eller mindre grad. Det siste punktet med manglende ressurser går igjen i svært mange kommuner.
Utfordrende samhandling
Videre er det svært mange kommuner som peker på generelle utfordringer i samhandlingen med spesialisthelsetjenesten, og det er flere ting som oppleves utfordrende. Dette handler om at spesialisthelsetjenesten skriver ut flere brukere med alvorlige lidelser til kommunene og at kommunene forventes å ha spesialistkompetanse, at det er manglende informasjon og informasjonsflyt fra psykisk helsevern til kommunene, at døgnplasser forsvinner (stemmer med tall fra spesialisthelsetjenesten), og at det er vanskelig å få til et godt og likeverdig samarbeid med spesialisthelsetjenesten med mer. Konsekvensene av finansieringsordningen i somatiske tjenester nevnes spesifikt, men også at samarbeid og oppgavefordeling generelt er utfordrende. I neste års skjema skal vi også kartlegge nærmere kvaliteten på samarbeidet med psykisk helsevern, både rundt pasient og på systemnivå. Det spørres også om behandlerne i spesialisthelsetjenesten har god kunnskap om hvilke tjenester kommunene har. Vi vil her spesielt være opptatt av å identifisere eventuelt geografisk variasjon. Det er inkludert både åpne spørsmål og avkrysningsspørsmål slik at her kan vi få mye informasjon.
Behov for mer/annen kompetanse
Videre er det mange kommuner som melder om behov for mer kompetanse i tjenestene. For noen kommuner kan det være behov for psykiatrisk sykepleier, mens andre har behov for flere personer med videreutdanning i psykisk helsearbeid. Aller flest kommuner melder om behov for psykologkompetanse. Det er flere årsaker til at kommunene ser stort behov for å få ansatt psykologer og særlig nevnes:
- Utredning og behandling av både barn, unge og voksne
- Veiledning og bistand inn i tverrfaglige team
Det kan også se ut som behovet for psykologer i kommunene er økende mange steder av ulike årsaker. Noen årsaker er at:
- Brukere får stadig større behandlingsbehov fordi de skrives ut fra spesialisthelsetjenesten tidligere
- Det er uenighet med spesialisthelsetjenesten i forhold til behovsvurdering, kommunen ønsker å få styrket kompetansen for å kunne argumentere i mot
- Flere påpeker at behovet for psykologer nå har økt fordi kommunene skal være i stand til tidlig diagnostisering for å få til tidlig oppfølging og godt forebyggingsarbeid.
I tillegg til mangel på psykologer, er det flere kommuner, og særlig mindre kommuner, som rapporterer at brukergruppen er så heterogen at det er vanskelig å ha god nok kompetanse på alle områder. Det er et bredt spekter av mange ulike komplekse behov som skal møtes fra mange brukere. Mange kommuner melder at den største utfordringen deres er å skaffe og holde på kompetanse. Det meldes om behov for flere regionale samlinger i regi av Helsedirektoratet, og tema som meldes er mer informasjon om hva som forventes i forbindelse med Samhandlingsreformen, hva lovendringene innebærer og hva som finnes av sentrale hjelpe- og virkemidler (som for eksempel kartleggingsverktøy, kurs i bruk av veiledere etc.).
Ønske om å få til økt fokus på forebygging
Vridning av ressurser fra behandling til forebygging er viktig i forbindelse med Samhandlingsreformen. Lov om folkehelsearbeid (folkehelseloven) gir også fra 1.1.2012 kommunene store oppgaver knyttet til folkehelsearbeidet. Kommunene opplever at forebygging er en riktig prioritering, og tjenestene innen psykisk helsearbeid opplever at de har fått et stort ansvar. Samtidig oppleves det som vanskelig å få til denne vridningen. Det sies av flere at det er lettere å ta bort stillinger i forebyggende arbeid enn fast personell i boliger, og at det er vanskelig å forsvare årsverkene fordi det er vanskelig å dokumentere resultater. Tidlig inn i forhold til barn og unge anses som en svært viktig forebyggingsoppgave, men det vanskelig å få til vridningen når det er så mange brukere med alvorlige lidelser som har omfattende hjelpebehov. Generelt knyttes ressursargumentet ofte opp mot vanskelighetene med å få prioritert forebygging.
Utfordringer for små kommuner
Mer enn halvparten av kommunene i landet har under 5000 innbyggere. Dette betyr at det er mange kommuner som har store utfordringer som ikke er så relevant for de større kommunene. Vi har samlet alle innspillene fra kommunene og forsøkt å gruppere de i noen hovedpunkter:
- Kombinasjonen stort areal og få innbyggere gir store utfordringer i forhold til utbyggingsmuligheter, reisetid med mer
- Små enheter og små fagmiljø er utfordrende på alle måter, rekrutteringsproblemer og sårbarhet
- For få til å bygge opp gode heldøgnstilbud
- Krevende å få på plass et godt tilbud til de med alvorlige lidelser
- Lang vei til spesialisthelsetjenesten gir store krav til små kommuner
- Kan være utfordrende for brukerne å bo i små, gjennomsiktige kommuner
- Utfordringer i å utvikle og tilby aktivitetstilbud/variasjon i en liten kommune
- Små kommuner kan ha begrenset med forebyggende tiltak å sette inn
Det mangler ressurser
Knappe økonomiske rammer går igjen i forbindelse med de fleste av utfordringene som møter de kommunale tjenestene som skal ta seg av mennesker med psykiske lidelser. Innspillene handler i hovedsak om følgende forhold:
- Mange komplekse arbeidsoppgaver fordelt på få ansatte
- Ressursknapphet i forhold til registrerte behov og etterspørsel i befolkningen
- Voksende brukergruppe, men ikke økte ressurser
- Arbeidet er vanskelig å måle og kan lett bli en salderingspost ved budsjettforhandlinger
- Dårlig kommuneøkonomi gir nedskjæringer
Konklusjon
Knappe ressurser gjør at det er vanskelig å få prioritert forebyggende arbeid innen kommunalt psykisk helsearbeid. Dette har tydelig sammenheng med at kommunene må bruke det meste av ressursene sine på svært syke pasienter som kun får korte opphold i spesialisthelsetjenesten. Det er ikke øremerkede midler til forebyggende arbeid, det mangler psykologer som kan gå tidlig inn å diagnostisere og det er vanskelig å synliggjøre aktiviteten slik at tiltakene rammes hardt ved budsjettkutt.
Med en null-økning i ressursinnsatsen målt med antall årsverk fra 2008 til 2012 er det sannsynlig at tjenestene opplever økonomiske utfordringer når de samtidig opplever sterk økning i etterspørselen og krevende brukergrupper med behov for omfattende tjenester. Dette gir et dårlig grunnlag for å få til satsing på forebyggende helsearbeid og det er sannsynligvis nødvendig å vurdere å øremerke midler til forebygging om det skal være mulig for kommunene å prioritere dette arbeidet. De som arbeider i tjenestene og ser store behov hos brukerne, opplever i mange kommuner at de må slåss for å beholde ressursene de har og at de kommer til å tape ressurskampen mot økende behov i eldreomsorgen og sterke økonomiske virkemidler i samhandlings-reformen for å få kommunene til å prioritere utskrivningsklare pasienter i somatikken.