Datainnsamling
Tilstrekkelig og riktig informasjon om hendelsen er vesentlig for en vellykket granskning.
Hvorfor rømmer oppdrettsfisk?
Det er viktig å lære av tidligere rømmingshendelser. Vi må granske hendelsene, og på denne siden kan du finne noen råd og praktiske metoder som kan være til hjelp. Disse kan oppdrettsnæringen bruke i sitt arbeid med å granske og lære etter rømmingshendelser, slik at nye hendelser kan forebygges.
Granskning av rømmingshendelser
Hvorfor skal vi granske hendelser?
Hovedhensikten er å lære av hendelsene og å utnytte kunnskap og erfaringer fra granskningen til å iverksette tiltak for å forebygge fremtidige hendelser. Å granske hendelser er som å skrelle en løk. Vi starter med de direkte årsakene som er de mest synlige. For å komme til bunns i hendelsene må vi avdekke "lag på lag" hvilke andre årsaker som ligger bak.
Tre sentrale spørsmål:
- Hva skjedde?
- Hvorfor skjedde det?
- Hvordan forbedre?
Spør hvorfor for å hindre rømming.
Granskningsprosessen
Analyse
Analysefasen tar utgangspunkt i innsamlet informasjon om hendelsen og innhentede bevis. Her skal vi avdekke direkte og bakenforliggende årsaker til hendelsen.
Anbefalinger og tiltak
Det viktigste målet med en granskning er å identifisere og anbefale tiltak som kan forhindre eller redusere sannsynligheten for uønskede hendelser i fremtiden.
Metoder og verktøy
Metoder og verktøy
For å sikre god kvalitet i granskningen trenger vi å støtte oss til noen metoder og verktøy.
STEP-metoden
Her finner du eksempel og nedlastbar mal for STEP-analyse av en rømmingshendelse.
Årsakskart
Her finner du praktisk eksempel og nedlastbar mal for Årsakskart.
Kontaktinformasjon
Lenker:
Litteratur:
- Hendrick K., Benner, L., 1987. Investigating Accidents with STEP. New York: Marcel Dekker.
- Okstad, E.H. og Tinmannsvik, R.K., 2017.Kunnskap og metoder for å forebygge rømming: Granskningsmetoder. SINTEF prosjektnotat, mars 2017.
- Reason, J., 1997. Managing the Risks of Organizational Accidents. Aldershot: Ashgate.