Virkemiddel for å skape bedre oppfølging
Oppfølgingsteam ble i Primærhelsemeldingen (Meld. St. 26 (2014-2015)) lansert som et av virkemidlene for å skape bedre oppfølging av personer med store og sammensatte behov.
Pilotprosjektet
Pilotprosjektet har handlet om å omsette innholdet i den nasjonale veilederen «Oppfølging av personer med store og sammensatte behov» til praksis i kommunene. Oppfølgingsteam som arbeidsform er generisk og omfatter alle personer med store og sammensatte behov i alle tjenester, uavhengig av alder, diagnose og funksjon. Koordinerte tjenester skal sikres etter de samme prinsipper og arbeidsmåter uavhengig av fra hvilket tjenesteområde den som har behov for oppfølging får det meste av sine tjenester fra.
Hovedtiltakene i piloten har vært:
- Etablering av strukturer og system for identifisering, melding og tverrfaglig utredning av behov for oppfølging.
- Etablering av oppfølgingsteam som en arbeidsform i alle tjenester.
- Tydeliggjøring av koordinatorrollen.
- Mer bevisst brukermedvirkning og individuelt tilpasset oppfølging.
Opprinnelig omfattet prosjektet seks kommuner i perioden september 2018 til desember 2021. Prosjektperioden ble forlenget med to år ut 2023 og fire av kommunene var med i de to siste årene.
Mer om bakgrunn og innhold i pilotprosjektet kan leses på prosjektsiden hos Helsedirektoratet.
Mål med evalueringen
Evalueringens overordnede mål har vært å foreta en vurdering av hvorvidt tiltakene i piloten gir ønsket måloppnåelse, samt å etablere et erfaringsgrunnlag fra gjennomføringen av piloten som kan brukes av andre kommuner senere.
Evalueringen har hatt tre hovedfokusområder som reflekterer at pilotens tiltak er rettet mot ulike nivå og aktører:
- Systemnivå: forankring, tilrettelegging, organisering og styring.
- Tjenesteutøverne: erfaringer på individ og organisatorisk nivå mht. identifisering, utredning og oppfølging av brukerbehov, tverrfaglig samarbeid, koordinatorrolle, og kompetanse.
- Bruker og pårørende: erfaringer med tjenestene og oppfølgingsteam.
Resultatene fra evalueringen er dokumentert i flere rapporter, notater, vitenskapelige publikasjoner og konferansebidrag. Sluttrapporten gir en gjennomgang av oppnådde resultater og erfaring høstet i løpet av fem år med pilot. Sluttrapporten gir mange eksempler på hva kommunene har gjort av tiltak for å få oppfølgingsteam etablert som arbeidsform på tvers av tjenesteområder i kommunen. I statusrapporten som ble publisert etter tre år med pilot, og som dekker den opprinnelige prosjektperioden, gir mer detaljert gjennomgang av implementeringsprosessen og læringspunkter fra denne.
Sluttrapport
Arbeidsnotat
Nyhetssak fra Helsedirektoratet
-
-
- Oppfølgingsteam som arbeidsform har vorte evaluert (med opptak fra webinar om evalueringa)
-
Statusrapport etter tre år med pilot
- Evaluering av pilot for strukturert tverrfaglig oppfølgingsteam i seks kommuner. Status og resultater etter tre år. Hovedrapport
- Evaluering av pilot for strukturert tverrfaglig oppfølgingsteam i seks kommuner. Kortversjon
Vitenskapelige artikler
Jorid Kalseth og Silje L Kaspersen. Pilot for strukturert tverrfaglig oppfølgingsteam – en kvalitativ studie av kommunale lederes erfaringer med implementeringen. Magma, vol. 26, nr. 5, 2023, s. 84–92. eISSN: 1500-6069.
Melby, L., Kaspersen, S. L., Ådnanes, M., & Kalseth, J. (2021). Oppfølgingsteam som sammenhengskapende mekanisme for personer med store og sammensatte behov. Tidsskrift for omsorgsforskning, 7(2), 69-84.
Konferansebidrag
Jorid Kalseth, Line Melby, Marian Ådnanes, Silje L Kaspersen (SINTEF). Implementing national care coordination guidelines for people with complex care needs: evidence from a pilot study. Helsetjenesteforskningskonferansen 2022, Tromsø.
Line Melby, Silje L Kaspersen, Marian Ådnanes, Jorid Kalseth (SINTEF). Implementing a 'structured multidisciplinary care team' in Norway. ICIC20 Virtual Conference 23rd Sept. 2020.
Silje L. Kaspersen, Line Melby, Marian Ådnanes, Jorid Kalseth (SINTEF). Implementering av 'strukturert tverrfaglig oppfølgingsteam' i Norge. Helsetjenesteforskningskonferansen, 11. mars 2020.
Relevante lenker
- Last ned brosjyre om evalueringen (pdf - 1,6 MB - klargjort for dobbeltsidig utskrift)
- Se filmen Strukturert tverrfaglig oppfølgingsteam fra Helsedirektoratet
- Pilot for Strukturert tverrfaglig oppfølgingsteam (Helsedirektoratet)
- Stortingsmelding 26 - Fremtidens primærhelsetjeneste - nærhet og helhet
- Veileder om oppfølging av personer med store og sammensatte behov (Helsedirektoratet)
Erfaringssamlinger
Det ble holdt fire erfaringssamlinger arrangert lokalt av de fire pilotkommunene i høsten 2023.