Om HFC og fordeler Bli medlem Møtereferat Diskusjoner Fagnettforum Kurs, videreutdanning og teori Referanser til standarder Andre HF nettverk, nyttige lenker Medlemmer Sertifisering av HF kompetanse HF avvik og gjenvinninger Human Factors Barriers SAREPTA	HF avvik og gjenvinninger I det følgende har vi listet et sett av avvik, ulykker og vellykkede gjenvinninger hvor menneskelige faktorer (organisatoriske, kognitive og HF) har vært et vesentlig element fra design til implementering. CSB: illustrates the failures  in critical controls and procedures in drilling operations that caused the ‘holes’ in the ‘Swiss Cheese’ model to align, resulting in blowout, 5 fatalities and total rig loss. Anders Ulfvarson: Sikker Evakuering fra store skip (2019) Human Performance (2019) NTSB Issues 7 Safety Recommendations to FAA related to Ongoing Lion Air, Ethiopian Airlines Crash Investigations (2019) AIBN (2018) Rapport om luftfartsulykke nær Turøy 29 april 2016 med Airbus Helicopters EC 225 LP Safety (2018) Addressing-Differences-in-Safety-Influencing-Factors-A-Comparison-of-Offshore-and-Onshore-Helicopter-Operations 2017 Ergos -  Safety Board Report (OVV) on Esso 2017 fire - Why is the recent ESSO fire investigation important for ergonomics? OESI (2016) Human Factors and Ergonomics in Offshore Drilling and Production: - The Implications for Drilling Safety Ptil (2016) - Tilsyn med Heimdal - Avvik barrierestyring, kontrollrom, alarmer HSE (2000/2016) Human Factors assessment of Safety Critical Task Analysis (SCTA) NAS/TRB (2016) Committee on the Application of Real-Time Monitoring of Offshore Oil and Gas Operations: Final Report C. Chambers (2016) the Buncefield final report where Appendix 2 covers LOPA and how we dealt with a number of Human Factors issues U.S. Chemical Safety Board's investigation report after Macondo, Published April 2016. Executive summary, Volume 1, 2, 3, 4. ESREDA (2015) - guidelines_Barriers to learning from incidents and accidents Havarikommisjonen (2015) - Foreløpig rapport om alvorlig luftfartshendelse ved Svolvær Lufthavn Helle 2. desember 2010 Fukushima Daiichi (2015) - IAEA rapport fra The Fukushima Daiichi Accident PSA (2015) - Lokalt kontrollrom (LKR) på Valemon Offshore, sentralt kontrollrom på Sandsli (Onshore) PSA (2015) – "Utilstrekkelig styring i Statoil vedrørende kontinuerlig forbedring og læring etter hendelser" Statoil (2015) Granskingsrapport - Kondensatlekkasje på Gudrun 2015.02.18 RSSB (2015) "Fatigue and its contribution to railway incidents". PTIL gransking - Nødavstengning og akutt oljeutslipp til sjø på Eldfisk (2014) S. Kondo (2014) - Lessons Learned from the Severe Accident at Fukushima Daiichi (PSAM12) Ptil (2014) "Revisjonsrapport fra PTIL - CRIOP som en sjekk på organisatoriske- og operasjonelle barriere-elementer" Rune Valle: "Safety in Action - Designing a Crew Resource Management prototype for N-USOC". Master Thesis NTNU (2014). Tone Skare (2014) et al. "Characteristics of Dynamic Positioning Operators' Situation Awareness and Decision Making during Critical Incidents in Maritime Operations". Proceedings of the 5th International Conference on Applied Human Factors and Ergonomics AHFE 2014, Kraków, Poland 19-23 July 2014 M. Cummings (MiT & Duke/HAL) (2014) - Man versus Machine or Man + Machine? Eurocontrol (2013) "From Safety-I to Safety-II: A White Paper" Tone Skare (2013) "Characteristics of critical incidents in dynamic positioning", Master in Maritime Management at Vestfold University College Tone Skare (2013) et al. "Understanding human decision making during critical incidents in dynamic positioning" Ptil (2013) "Tilsynsrapport NSOAF - Eni - Saipem - Organisatoriske og menneskelige faktorer ved ivaretakelse av brønnkontroll" Det synes å være 100-300 ganger flere uhell med ubemannede dronefly enn med bemannede fly, se Waraich Q.R, Mazzuchi T.A., Sarkani S., & Rico D.F. (2013) "Minimizing Human Factors Mishaps in Unmanned Aircraft Systems", January 2013, ergonomics in design. Mer fullstendig, se: Qaisar Raza Waraich PhD thesis "Heterogeneous Design Approach for Ground Control Stations to Marginalize Human Factors Mishaps in Unmanned Aircraft Systems" (2013) OGP (2013) "Offshore safety: Getting it right now and for the long term". Sidney Dekker (2012) - "Second Victim: Error, Guilt, Trauma and Resilience" NFA (Norwegian Society of Automatic Control) - "Autonomous Systems (2012)" Ptil (2012a) "Gransking Saipem - Ballasthendelse Scarabeo 8, 2012.09.04" Ptil (2012b) "Tilsynsrapport NSOAF - Statoil - Transocean - Organisatoriske og menneskelige faktorer i håndtering av brønnkontroll" 10.07.2012 Ptil (2012) "Brann på Valhall PCP den 13.7.2011 - HF design av krankabin?" MIT (2012) Costa Concordia hendelsen Statens Havarikommisjon (2011) - Rapport om jernbaneulykke med vognstamme i utilsiktet drift fra Alnabru til Sydhavna 24. mars 2010 NC (2011). National Commission on the BP Deepwater Horizon Oil Spill and Offshore Drilling "DEEP WATER - The Gulf Oil Disaster and the Future of Offshore Drilling" Norsk Olje (2010) Well control incidents - Reducing well control incidents and a focus on well integrity are significant for reducing the risk of major accidents, lost production and higher costs on the NCS. http://www.norskoljeoggass.no/en/Activities/HSE-and-operation/Sharing-to-be-better/ IFE (2009) "Vurdering av organisatoriske faktorer og tiltak i ulykkesgransking" Kollisjon mellom Big Orange og Ekofisk - Granskingsrapport, Ptil (2009) Ptil (2007) "Human Factors i bore- og brønnoperasjoner - borernes arbeidsituasjon" Vellykket gjenvinning - Apollo 13: S. CASS (2005) "Apollo 13, We Have a Solution" Mark A. Staal, NASA (2004) "Stress, Cognition and Human Performance: A Literature Review and Conceptual Framework" NASA/TM-2004-212824 Ames Research Center, Moffett Field, California. Fartum, H.R. (2002) "Sikkerhetsrevisjoner – dagens situasjon og videre utvikling". HSE (2001) - "Accident investigation - The drivers, methods and outcomes" Ptil (2001) "A710 - Prinsipper for utforming av alarmsystemer" Publisert 19. februar 2013	Alternative språk   Andre webber Nettverk for Transportsikkerhet SAREPTA - Human Factors in Autonomous transport SMACS - Sensemaking in Critical operations CORD metoden Datasikkerhet av SAS systemer SjekkIT - kultur og datasikkerhet SafeCulture - Jernbane