Fagnettverket HFC (Human Factors in Control)
HFC forum er et fagnettverk med omtrent 800 deltakere hvor vi har knyttet til oss et stort antall fagfolk som er opptatt av menneskelige faktorer og sikkerhet. Vi arrangerer bl.a. to konferanser hvert år med deltakerantall på mellom 50-120 personer. Fagfolk i HFC har synspunkter på Helge Ingstad ulykken og det som har skjedd i etterkant. 

Helge Ingstad ulykken er en systemfeil, ikke feil fra enkeltindivider
I forbindelse med Helge Ingstad ulykken som ble behandlet grundig av Statens Havarikommisjon har det både vært ytringer i aviser og det kommer en rettsak på starten 2023. Granskningsrapporten fra Havarikommisjonen var svært god, og antydet ingen retning i forbindelse med skyldspørsmålet, ei heller i retning av å legge skylda på enkeltindivider som f.eks. vaktsjefen.

Vi har reagert på at enkelte i etterpåklokskapens lys kritiserer handlinger fra enkeltpersoner og forsøker å plassere skyld på enkeltpersoner som har handlet ut fra mange hensyn som vær, omgivelser, systemer, opplæring, bemanning, ansvar, situasjonsforståelse i en situasjon på natta hvor vi vet at mange uhell kan skje.

Vi har også synspunkter på at vaktsjefen ble tiltalt. Etter vårt syn strider det mot faglitteraturen på sikkerhets-området, samt at en slik tiltale vil skape barrierer mot rapportering og læring. I denne sammenhengen viser vi til luftfartstilsynets beskrivelse av «just culture» (se https://luftfartstilsynet.no/aktorer/flysikkerhet/rapportering/just-culture/) som er laget for å sikre at en får en god rapporteringskultur, noe som tiltalen mot vaktsjefen vil undergrave. Erfaring har vist at vi trenger mer rapportering og varslinger – ikke mindre.

Vi synes det er uforsvarlig å tiltale vaktsjefen – det er basert på et gammeldags syn på sikkerhet som skylder på mennesker og menneskelige feilhandlinger i stedet for å se på hele systemet med ansvarlige, organisering, opplæring og alt det som ligger forut for en slik uønsket hendelse. Dette personorienterte synet er noe som sikkerhetsforskere forlot for over 20 år siden, og det er uforsvarlig at dette synet brukes i en sammensatt ulykke som med Helge Ingstad.

Når man tiltaler de som var på brua bare, og ikke ledelsen som var ansvarlig for rammebetingelsene - vil det lede til type "blame culture" og forståelse av grunnleggende rotårsaker vil ikke komme på bordet. Denne type kultur unngås innen luftfart (en kan vise til flere granskingsrapporter hvor dette trekkes frem), så innen marinen bør de forbedre dette.

I Helge Ingstad ulykken tar man nå mannen i stedet for å ta ballen
I stedet for å ta systemet forsøker man å ta operatøren. Dette er en ulykke som skyldes rammebetingelser satt av sjøforsvaret, ikke en ulykke som skyldes uforsvarlig ledelse av vaktsjefen. Fra vårt ståsted er det følgende rammebetingelser som burde ha vært vurdert før vaktsjefen blir trukket frem i media og rettssak :

1) Tidspunkt var midt på natta og vaktsjefen hadde vært ansvarlig i bare 8 minutter: Ulykken skjedde Kl: 04:01:15, men vaktsjefen tok over 03:53

2) Arbeidsbelastningen på brua var høy (ikke styrt av vaktsjefen) og i strid med etablerte normer: Det var 12 alarmer på brua i de siste 14 minuttene før ulykken, standardene sier at det maksimale som kan håndteres av en ansvarlig er 1 alarm pr 10 minutter. I tillegg var bemanningen redusert av LMC (Lean Manning Concept) og trening/opplæring pågikk samtidig noe som reduserte gruppens evne til å forstå situasjonen

3) Dårlig arbeidsplassutforming for vaktsjefen: VHF radio på Helge Ingstad var plasser annerledes enn på søsterskipene, VHF var plassert slik at de som brukte VHF ikke samtidig kunne bruke ECDIS (kartsystemet) eller radar – det er en fundamental feil

4) Informasjonsdeling på brua var krevende: Støynivået på broa var høyere enn standardene tilsier (etter egen rapport fra Sjøforsvaret), maksimalt nivå burde være lavere enn 45 dB- og det ble påpekt at ventilasjonssystemet støyet så mye at det var umulig å høre hverandre på brua

5) Bemanning på brua ikke optimal: Det var bare 3 av 7 på brua som ikke hadde begrensninger knyttet til synsoppfattelse

6) Styrings-systemene på brua (som ECDIS – elektronisk kartsystemene) har dårlig kvalitet og har flere ganger vært rotårsakene til kollisjoner/ulykker. Fra MAIB (Maritime Investigation Board) ved sjefsinspektøren – "ECDIS har flere ganger blitt identifisert som rot-årsaken til grunnstøtingen – det er i dag over 30 produsenter som alle har forskjellige systemløsninger, og kvaliteten synes ikke å bli bedre." Dette er en utfordring også her.

En samlet vurdering gjør at vaktsjefen ikke burde ha blitt tiltalt.

For ytterligere kommentarer og synspunkter ta gjerne kontakt med en av følgende fra HFC forum:

IFE  Andreas Bye:

NTNU-Ålesund og Kongsberg Maritime 
Frøy Birte Bjørneseth: /