Til hovedinnhold

Evaluering av meldeordning om uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten

Evaluering av meldeordning om uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten

Publisert 25. juni 2014

Uønskede hendelser i spesialisthelse-tjenesten skal fra sommeren 2012 meldes inn til Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten, mens de tidligere gikk til helsetilsynene i fylkene. Hensikten med meldeplikten er å avklare årsaker til hendelsene, for så å forebygge at det skjer igjen. Helse- og omsorgsdepartementet har gitt SINTEF i oppdrag å evaluere den nye meldeordningen.

Endringer i meldeordningen

Stortinget vedtok 24. juni 2011 ny helse- og omsorgstjenestelov. Loven hadde en rekke viktige endringer, blant annet endringer i meldeordningen om uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten.

I tillegg til at meldeplikten ble flyttet fra helsetilsynene i fylkene til Kunnskapssenteret, ble det også vedtatt en ny bestemmelse om å varsle Statens helsetilsyn om alvorlige hendelser. Bestemmelsen lovfester den toårige prøveordningen som ble etablert 1. juni 2010.

Alle virksomheter i spesialisthelsetjenesten har dessuten fått en plikt til å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet.

Hovedformålet med meldeplikten er oppnå bedre pasientsikkerhet ved at meldingene brukes til å avklare årsaker til hendelsen, for så å forebygge at tilsvarende hendelse skjer igjen. Meldeplikten skal ikke erstatte, men understøtte helseinstitusjonenes eget arbeid med systematisk kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet i samsvar med spesialisthelsetjenesteloven og internkontrollforskriften.

Evalueringen

Nasjonale og internasjonale studier anslår at mellom 7,5 – 16,6 prosent av alle pasienter som blir innlagt i sykehus, blir skadet, noen med dødelig utgang. Sommeren 2011 fikk Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten i oppdrag av Helse- og omsorgsdepartementet å etablere en sanksjonsfri meldeordning for uønskede hendelser etter Spesialisthelsetjenestelovens § 3-3. Intensjonen med den nye Meldeordningen var å øke pasientsikkerheten ved å lære av hendelser som førte til, eller kunne ha ført til, betydelig pasientskade. De alvorligste hendelsene skulle fortsatt varsles til Statens helsetilsyn (Spesialisthelsetjenestelovens § 3-3a). Ordningen trådte i kraft sommeren 2012.

Hovedspørsmålet i evalueringen har vært å gi svar på om dagens § 3-3-meldeordning bidrar til å forbedre pasientsikkerheten for pasienter i norske sykehus, om ordningen bidrar til at meldingene brukes for å avklare årsaker til hendelser og forebygge at tilsvarende skjer igjen, og hva som hemmer og fremmer måloppnåelse. Evalueringen foreslår anbefalinger om hva som kan gjøres annerledes for å fremme bedre læring av hendelser slik at pasientsikkerheten bedres. Evalueringen setter også søkelys på om meldeordningen til Kunnskapssenteret har hemmet Helsetilsynets tilgang til informasjon om saker som krever tilsynsmessig oppfølging. Videre har det vært et mål for evalueringen å se på i hvilken grad meldeordningen er overførbar til kommunal sektor.

Evalueringen viser at Meldeordningen fortsatt er i en innkjøringsfase hvor en del utviklingsarbeid gjenstår. Det er en styrke ved ordningen at det er blitt enklere å melde, at meldingene kan sendes anonymt, og at meldeordningen har ført til generelt større oppmerksomhet omkring meldekultur og læring. Helseforetakene gir også positive tilbakemeldinger når det gjelder Læringsnotatene utarbeidet av Kunnskapssenteret.

Svakheter som trekkes fram er at helseforetakene ser liten nytteverdi i tilbakemeldingene fra Kunnskapssenteret på enkeltmeldinger, at det har svekket den lokale oppfølgingen og dialogen ved at fylkesmannen er "frakoblet" meldesløyfen. Det stilles også spørsmål ved hvilken merverdi dagens meldeordning har hatt for spesialisthelsetjenesten.

Evalueringen peker på at en fortsatt har en underrapportering av uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten, men at en mangler kunnskap om det er systematiske skjevheter i hvilke hendelser som meldes. Kriteriene for hva som skal meldes gir rom for tolkning og varierende praksis, noe som går ut over kvaliteten på data som Kunnskapssenteret forvalter og som de bruker i sine analyser. Videre vises det til at en mangler kunnskap om i hvilken grad læringsnotatene fra Kunnskapssenteret når ut i praksisfeltet. Det er dermed vanskelig å si noe om i hvilken grad læringsnotatene bidrar til læring og forebygging, og hvilket bidrag notatene gir til bedre pasientsikkerhet. Evalueringen gir også grunn til å stille spørsmål ved om de metodene som benyttes i Kunnskapssenteret er gode nok til å fange opp alvorligheten i de meldingene de mottar.

Mye taler for at Kunnskapssenteret bør konsentrere oppmerksomheten om bruk av aggregerte data i publisering av læringsnotater, og la være å gi svar på enkeltmeldinger, svar som i dag oppleves å ha liten læringsverdi.

Evalueringen har vært gjennomført av  forskere fra avdelingene Helse og Sikkerhet ved SINTEF Teknologi og samfunn.

Prosjektvarighet

15.06.2014 - 01.12.2014

FAKTA OM PROSJEKTET

Last ned rapporten
SINTEFs rapport A26547 - Evaluering av meldeordningen

 

Les mer
Høie garanterer havarikommisjon for helsevesenet
(Aftenposten 24.06.2014)